ガンの診断から外科的治療までの一連の流れ(前編)
ご無沙汰です。夏休みで完全に緩みきってるぬーみんです。最近医学の勉強がお留守になってます。
そのかわりにPythonの勉強をしています。8/28日まで限定でプログラミングコースのアカウントを使わせてもらえることになったのでこっちを最優先してます。Pythonの勉強についてもそのうち別途ブログにするつもりなので探せるもんなら探してみてください。
さて、今日はガンについてざっくりです。これは呼吸器外科と消化器外科で同じことを言われました。この先、実習重視の国試に移行していくことが予想されるので、こういう臨床的な知識や感覚は大事になると思います。1つ理解しとけばいろんなガンで応用できますしね。(この記事では外科の先生の視点でまとめます)。
ざっくりとした流れ
初診
- 症状の有無
- 受診施設
術前検査
- 病変に対する検査
- 全身機能検査
- 入院前指導
- IC
入院
- 術前補助化学療法
- 投薬管理
- 全身管理
手術
- 術後管理
- リハビリ介入、早期離床
- 術後治療の有無
- 退院支援
外来通院・フォロー
(詳細)
- 初診
症状の有無 近年、ガン検診が広まったり画像診断術が発達したことで無症状でガンが見つかることがよくあります。ほとんどがstageⅠまたはⅡで見つかるので手術で根治できる確率が高いです。大腸がんを例に挙げると、がん検診で行われるのは便潜血検査(ヒトHbに対する免疫学的検査)や貧血検査です。
一方、それぞれのガンに特徴的な症状を訴えて受診する場合もあります。大腸ガンなら腹痛、便秘や血便、肺ガンなら血痰、膀胱ガンなら血尿などですね。また、発熱、全身倦怠感、体重減少などを訴える場合もあります。症状がある場合、stageは進んでいる場合が多く、多発転移していることもあります。
- 受診施設
病院といっても大学病院や中核病院のような大規模で高度な治療を行えるところから、個人経営の地域に根差した小さなクリニックまで多種多様です。クリニックや診療所の検診で見つかることもよくありますが、精査や治療となるとより大きな病院に転院する必要が出てきます(病診連携)。また症状が出て大病院に連れていかれたガンが見つかることも考えられます。病院で見つかった場合もより専門的な治療を受けるために転院することもあります(病病連携)。
- 検査
- 病変に対して
病変に対して行う検査では確定診断をします。そのために病理像からガンの性質を見極めたり、浸潤度や大きさから大まかな病期を決定します。生検や組織診断が当てはまります。大腸がんの例の続きですが下部消化管内視鏡で浸潤度、病型について検討をつけておきます。
もし転移が考えられる場合は全身の検索も行います。CTでリンパ節転移、肺転移、肝転移、脳転移は発見することができます。しかし、腹膜播種は小さすぎて見つかりません。開腹してみるまでわかりません。また、その部位のガンで特異的に合併しやすい疾病があるならその部分も精査する必要があります(MENとか)。
ところで、転移の全身検索でなんでPET-CT が第一選択ではないのかに対する理由は何でしょうか？簡単です。費用が高いわりにCTとそれほど精度が変わらないからです。PETを持っていない病院も多いし。保険なしで10万円ほどするそうです。CTでわかるなら医療費を無駄にすることはないって発想ですね。ただし、乳癌、リンパ腫など全身性のガンの場合は積極的に用いるようです。
こんな感じで病期まで決定して治療方針を考えます。
- 全身機能検査
ここが一番大事です。手術のクォリティーは術前検査で決まります
手術をする、化学療法をするにしても患者さんが治療に耐えられないと意味がありませんよね。治療によって逆に余命を縮めてはいけません。少なくとも
- 心機能(心電図、生化学検査、レントゲン)
- 呼吸機能検査(スパイロメトリ、血ガス)
- 肝機能(生化学検査)
- 腎機能(尿、BUN、Cr)
は考慮すべきです(肝腎は特に薬剤を考慮するうえで重要)。これらの検査を基に術中
、術後に起こりうるトラブルの予期することができます。周術期リスク管理で最も重要なのは術前検査です。外科医たるもの、事前にすべてのトラブルを予測し、トラブルを回避してサクッと解決すべし！そうすれば仕事終わりに飲みに行ける(byイケメン呼吸器外科医)
- 入院前指導
ここで最も大事なのは禁煙指導。喫煙によって呼吸機能や喀痰排出能が低下して、全身麻酔の覚醒時のリスクとなるからです。また口腔内管理も行います。口- 腔内が細菌で汚染されている場合、誤嚥すれば肺炎になるリスクが上がるからです。
- IC
あとは患者さんへの説明です。わかりやすい言葉で話すことが大切です。
続きは次回書きます。
明日朝いちから練習やのに眠れない・・・先輩に怒られるーー
西医体も近いので練習がんばらないとね！！
おやすみなさい
