なぜカルテを書かないといけないのか
私はまだ学生なので医師の業務をしたことはないですが、実習や見学で先生についているとカルテを書くという業務がいかに時間を取られてしまうか、というのを感じることができます。
きっと私も将来、めんどいなーって思うことでしょうね。
でも、どうしてカルテを書かないといけないのでしょうか。その理由についての講義があったのでまとめます。
理由その１：法律で決められているから
医師法第24条1項に、医師は患者を診療したら遅滞なく「経過を記録すること」が義務づけられており、これを「診療録」としています。また、2項で記録後最低5年間は保存することが義務づけられています。
医師が診療したという事実は診療録を記載して初めて成り立ちます。
夜に飲み会や合コンが控えていても、手術でどんなに疲れていても、最低限その日のうちに診察したという事実は記録しておかなければなりません。昨日と変わりがなければ最低限「著変なし」、だけでも。このことについては後程重要な意味を持ってきます。
理由その２：多職種での情報共有のため
医療は医師だけでは成り立ちません。内服があれば薬剤師さん、入院しているのなら看護師さん、検査を受ければ放射線技師さんや検査技師さん、病理部、リハビリがあればPTさんやOTさん、さらには他院との連携のためにソーシャルワーカーとの情報共有が不可欠です。
ここで大切なことは、カルテは日本語で書くことです。紙カルテ時代は書くのがめんどくさかったため、ついつい英語のほうが画数が少ないので使ってしまいがちだったそうです。電カルなら日本語のほうが簡単ではないでしょうか。
理由その３：原因不明の疾患について後から考えるためのソースになる
臨床を5年も10年もしていれば、90%の患者さんは初見でほぼ病気の検討をつけられるようになるそうです。それでも初見ではわからない患者さんは10％ほどは存在するそうです。この時に他の医師と相談したりカンファにかけたり、また自分で文献を調べる時にも記録は必要となります。
そのほかにも、治療方針を見直して軌道修正する場合にも役立ちます。
理由その４：学術研究、論文のソース
臨床研究をする際にはカルテから情報を抜き出して生データにします。
理由その５：トラブルになった場合に自分の身を守る
悲しいことですがこのご時世、この理由でカルテが最も大切になってします。
例えば診察時には特に問題のなかった患者さんが自分の帰った後に急変して亡くなったとしましょう。もしこの日に患者さんの診察記事がなかったとしたら、実際は診察していたとしても、司法の世界では「診察をしていない」と取られてしまうのです。一言でも「急変前に自分は診察をしに行ったが、その時は問題なく経過していた」という旨の記載があれば医療側が負ける可能性が低くなります。これこそがその１で述べた滞りなくカルテを記載するべき理由なのです。そのほかにも「このような所見は見逃してはいませんよ」ということも証明することができます。
次に患者説明についてです。患者さんの家族は患者さんの容体が安定している限り何も文句を言わないしむしろ感謝していただけます。そのようなときにICを行えば割と落ち着いて聞いてもらえる場合が多いそうです。しかし、一旦容体が悪化するとご家族さんはパニックを起こしてしまいます。この時にICを行っても患者さんは希望のある話しか耳に入れません。例えば「今手術をしても救命率は70％ほどです。でも、もし手術が成功すれば2週間ほど入院で安静にしていただいて、2か月リハビリをすれば社会復帰も可能化もしれません」と説明しても、希望に縋りつきたい患者さんにとっては「死なない、2か月で完全に復帰できる」と聞こえてしまいます。この場合、書面による説明同意書とカルテに説明内容(ネガティブな内容もすべて含めて)がないと、司法の世界では説明不足と取られます。
さらに「診療報酬請求の根拠は、診療録にある」というルールがあります。ということは、たとえ実際に治療を行っていても診療録に記載がなければ、お金を請求した時点で違法になります。
(いや、司法の世界ってマジクソ)
というわけでカルテはすぐに書きましょうってことですね。
術後4か月 留学から帰ってきてからのリハビリ
こんにちは、ご無沙汰しております。最近ゲームばっかりしているダメ医学生のぬーみんです。
膝を犠牲にすることなく無事日本までかえってきました。食生活がよろしくなかったのでしつこい風邪は引いて帰ってきましたが。
さて最近のリハビリについてです。
- 片足スクワットもどき(右足はバランスボード↓に乗せて)
って感じです。
相変わらず移植腱採集部の膝前面は痛くて思ったように筋肉が戻ってくれません。やっと健側の半分ぐらいの筋肉になったぐらいでしょうか。
4か月でまともに片足スクワットできないのはかなりよろしくないようですが・・
しかし、Goog news！！
自転車と軽いランニングの許可が下りました
ただしPTさん的には筋力が足りていないからランニングはやめたほうがいいとのことです。
これで自転車で通学できます。いろいろと腹の立つ電車通学から解放されました。
許可が出て試しに自転車に乗ってみたところ・・・あれ、重い・・
結局大学から家まで乗ってみたのですが、お尻が筋肉痛で心臓がdancingという結果に。
体力も筋力もひどく落ちたことを改めて自覚しました、つらい
SIRSとqSOFA
国試の一般問題で出うるけどよく忘れがちな数値と定義
SIRS
侵襲（細胞，組織を損傷する内因的および外因的刺激）の種類にかかわらず，サイトカインを中心とした免疫－炎症反応による非特異的な全身生体反応を把握するための臨床概念。
つまりサイトカインの増加して全身にいきわたることで組織の酵素代謝がうまくいかなくなり、最悪の場合多臓器不全に至るということ
一見大丈夫そうな患者さんでもSIRSの基準を満たしていれば急変する可能性があるのでスクリーニングに有用な指標である。
B：体温 <36℃ or 38℃<
P：脈拍 90/分<
R：呼吸数 20/分< or PaCO2 < 32 Torr
W：白血球数 4000/μL< or 12000/μL<
のうち2項目以上
※炎症の度合いを見たいからショックかどうかを判定する血圧の項目は関係ない
しかし、最近敗血症の定義が変わったみたいでSOFAスコアのほうを重視するようになったそうで
ｑSOFA
しかしSOFAスコアは血液検査をしないと正確に出せないため、即座にスクリーニングするための指標が必要となった。
R:呼吸数 22/回<
B:血圧 収縮期<100mmHg
G:意識状態の変容(GCSとか)
のうち2項目以上
3原色のRBGで覚えましょう(友達には不評)
感染とｑSOFA2点以上
ちなみに
敗血症 = 感染による宿主生体反応の調整不全で臓器不全をともなう
敗血症性ショック = 敗血症 + 輸液負荷でも65mmHgを保つのにカテコラミンが必要
UAE留学 オマーンへ国境越え、失敗に終わる (2017/2/19)
اَسَّلاَمُ عَلَيْكُم(こんにちは)、ぬーみんです。
すっかりこちらの生活にも馴染んできて、挨拶がアラビア語になってしまいました、てへ。ちなみに挨拶以外のアラビア語はわかりません。
馴染んだとはいっても町中を歩いていると、周りの男性から好奇の目で見られているような気がします。例えるなら私たちが日本でスカーフを被ったアラブ人女性を見る時のような。
さて今日は、順番を前倒しにして先週の週末のことを忘れる前に書いておきたいと思います。
今私の住んでいるAl Ainという町は隣国オマーンとの国境の町です。
灰色の部分がUAE領Al Ain, オレンジの国境より右がオマーン領Al Buraimiです。
というわけでせっかく国境の町にいるんだから徒歩で国境を越えてみよう企画を一人でやってみました。
情報はありとあらゆるネット記事を参考にしました。特にこの記事
William Dabadieの世界一周ブログ - アル・アイン（UAE）からブライミ（オマーン）へ陸路越境してみた
が私のやろうとしていることに近かったです。
概要は以下の通り
寮を出発
→タクシーで国境検問所(Hili Borderへ)
→国境近くのバス停で高速バスに乗る
→途中通過するオマーン側のimmigrationでスタンプをもらう(国境から約50㎞？)
→マスカットへ、ホテルチェックイン
ポイントはAl Buraimi発マスカット生きのバスが1日3本しかないことと、オマーン側のイミグレが国境から相当遠いということです。出国は簡単だけどいったん出ると入国は難しいということですね。
↑時刻表
- 朝5時起床。6時にタクシーアプリでタクシーを探す。見つからず諦めようとしたとき、近くでタクシーを予約していた学生を発見。途中まで一緒に乗せてもらう。
- 運転手さん的にはHili Borderからの越境は難しいとのこと。しかし私には他の情報がないのでアドバイスを無視。
- 6時40分、Hili Borderに到着。車のレーンに並んで徒歩で検問所へ。すると「この検問所はUAE人しか使えない。外国人は別の検問所へ行けといわれる」「？？？」
話がちがう。調べたブログではみんなこの検問所を使っていたのに・・・
以下、Al Ain - Al Buraimiの国境通過についての最新情報です。(2018/1/1現在)
このサイトの情報によると、2018/1/1より外国人旅行客及びGCC諸国の人たちに閉ざされるとのことです。タイミング悪っ。
このようなわけで
一番上のHili Borderではなく右上のKhatam Al Shakla Borderを使わないといけなかったのですね。つらい。
さてどうしよう。
もう一つの検問所に行けば確実に出国はできるが、そのあとの移動手段がタクシーしかない。しかもオマーンのタクシー運転手は英語がわからない人もいる上に料金がとてつもなく高いとの噂も・・・。バス停まで戻っても早朝のバスに乗れないし、そもそもバス停までたどり着ける保証もなく、オマーンのスタンプをもらって再入国できる保証もない。
というわけで
諦めました。タクシー代とホテル代を犠牲にして。
おそらく、もう一つの国境も幹線道路沿いにあるので目的のバスが通りかかるはずです。アラブ人ならヒッチハイク的にバスを止めて乗せてもらうのかもしれないけど。私にはそんな度胸はありません。はい。
誰か勇気のある人はぜひ挑戦してみてください。
一番確実なのはドバイ発マスカット行きの国際バスに乗ることですね。
教訓としては、最新情報は常に地元の英語記事から入手すべし、ってことと地元のタクシーの運転手さんのアドバイスには従えってことでしたね。
UAE留学 初日 (2017/2/5)
こんにちは、ぬーみんです。
トラブル続きながらなんとか大学にたどりついて1日、実習が始まります。
- 時差ボケで眠れず
- バスで大学へ。どのバスがどの時間に出発するかわからず、運転手に聞きまくる。結局時刻表がどこにあるのかはわからず。
- 大学に到着。メールのやり取りをしたmedical secretaryの人を探す。正面玄関の警備員→病院管理区画の警備員→管理棟の受付→財務部門の受付(秘書さんのofficeがあるらしい場所)。ここまで来て秘書さんの名前を聞いてもみんな知らないと言う。
- 仕方がなく病院の奥にいるほかの警備員に聞く→academic affairにいるよと教えてくれる(秘書さんの所属)→場所を教えてもらうも英語を理解できずおろおろしていると通りがかった医者が車に乗せて連れて行ってくれることに→建物につく。秘書さんが待っていてくれた。
ここまでで2時間かかりました。たらい回しもいいところ。
そのあと白衣を借りて内科の事務室で先生が来てくれるまで待機。ここまでで気づいたんですけど、アラブ人ってめっちゃ香水くさい・・・、香水かおる事務員さんとも香水の話をしてつけさせてもらったけどなかなかキツいにおいです。道行く人の中には卒倒するぐらいきつい残り香を漂わせる人もいます。カルチャーショックですなあ。
しばらくして今週お世話になるEndocrine Clinicの先生がやってきて回診を開始。
ところで、UAEの３大疾患は糖尿病、気管支喘息、交通事故です。
このうちの一つに含まれているからどんなものかと思いきや・・・・
個室の病室に甘いお菓子を山盛りプレートに載せて、お手製カレーとナンを持ち込んで、床に絨毯を敷いて談笑する、って感じの患者さんも散見されるという有様。
↑このお菓子の盛り合わせをもう少し小さくしたものが病室にあるんですよ、冗談抜きで。
そりゃコントロール不良の糖尿病にもなるよねえっていうのが正直な感想です。先生方もコーヒーに砂糖を入れるな、とか必死に説得してました。言うこと聞かない患者さんは万国共通なのでしょうか。
そして回診も終盤になったころ、頑固な患者さんの説得を聞いていたところで自分の体に異変が・・時差ボケによる寝不足、食料調達をできなかったことによる空腹、慣れない環境へのストレのがベースの上に、あのキツい香水のにおいがトリガーが重なって迷走神経反射を起こしてしまいました。発作は国境を越える。
先生にすごく心配されてチョコをいただいてしばらく休んでいました。国内ではすごく気を付けていたのに油断していました。
と、まあなんともさんざんな実習の始まりでした。
そのあとのお昼ご飯は安くておいしい病院食堂で楽しみ、午後からは外来見学と食料調達をして１日が終了。
食糧といっても袋めんと食パン・チキンハム・野菜、とかですけど。
Endocrineには今週は誰も学生がいないらしく、友達作りはお預けのようです。
この先どうなることやら。先が思いやられます。
UAE留学 到着 (2017/2/4)
こんにちは、ぬーみんです。
以前の記事から続きます。苦難の連続で書くことが多いので箇条書きでまとめていきます。
何が問題って、SIMカードの使いかたがわからなくてネットが使えないということですね。
↑ドバイメトロの地図
- 某ガイドブックのショボい情報をもとにアルアイン行きのバスを探すも、文章を読み違えていて違うメトロ駅で降りてさまよう。
- 正しい駅に降り立つ。荷物が重い
http://mapio.net/pic/p-21845308/
- al Ghubaibaのバスターミナルに到着。チケット売り場もどのバスかもわからず人に聞きまくる。みんな優しいから教えてくれる。ちなみにチケット売り場の列は男女別に並ばないといけない。20AED
- 砂漠を突っ切る高速道路でAl Ainへ。疲れて眠る
- 2時間ほどで到着
http://www.birdair.com/projects/abu-dhabi-al-ain-bus-station
- ターミナルから大学への行き方がわからず、時刻表も見当たらない。警備員や他のバス待ちの人たちに聞きまくる。英語が出来なさ過ぎて呆れられながらも教えてもらう。ちなみに時刻表は交通アプリで見ることができる。私はネットがないので見ることができない。
- 教えてもらったバスに乗り大学へ。google mapが見れないので大学がどこかがわからない。運転手さんに降りる場所で声をかけてもらう。バスの運賃は交通ICカードか運転手さんに直接払う。運転席は料金所のような窓口になっている。
- 大学に到着するも医学部キャンパスと病院がわからず警備員のおっちゃんに聞く
- 医学部講義棟に入る。が、警備員に止められる。メールと留学受け入れ所のコピーを見せて必死に説明する。担当の先生のところに連れて行ってもらう。
- 担当の先生に寮のことを説明してもらう。実習のある分の日数しか予約してもらっていないそうだがゆーていけるやろ的ノリで先生の車で寮へ出発。みんな英語が早口過ぎるのと、Rの巻き舌がキツすぎて聞き取れない。
- 寮に到着。先生はすぐ帰り、警備員のお姉さんに引き継がれる。バッチバチメイクの寮母さんと対面。案の定本日の予約は入ってないと半ギレされる。担当の先生に確認の電話をするも出ない。とりあえず今日は泊めてくれることになった。
- 寮母さんにWifiのパスワードを聞こうとするがなぜか教えてもらえない。見かねた警備員のお姉さんが自分のアカウントをこっそり貸してくれた。今後、しょーもない動画を見てもお姉さんが見たことになるのね、かわいそうに。
http://www.dulights.com/en/projects/details.aspx?projectid=10
- 部屋に入る。オートロックなのでいつかキー閉じ込みをやってしまいそう。2人部屋だがルームメイトはいないようである。前に使っていた人の荷物がかなり置かれたままである。ベッドはシーツもひかれず布団は薄いものがソファに乱雑に置きっぱなしになっている。
- シャワーを浴びに行く。お湯がでない。仕方なくプールぐらいの温度の水を浴びる。いつか風邪ひきそう。
こんな感じでさんざんでした。
こっちの大学、本当に適当だなあ。受け入れ準備できてないやん。
辛すぎて世の中はネットとお金と英語でできているっていう名言を思いつきました。早くもホームシックに陥っています。
