絞扼イレウス疑いだけど・・・

こんにちは、ぬーみんです。早いもので今年もあと2週間ほどですね。

今年は良くも悪くも激動と試練の1年でした。来年こそは幸せで充実した1年にしたいところです。

さて、今回は血液検査と消化器疾患についての話題です。

ある日、研修医として当直をしていると救急患者が運ばれてきました。腹痛、吐き気、腹部膨満を訴えています。排ガスはなく聴診では金属音を認めます。

まあ、たぶんイレウスですよね。

イレウスの場合最も重要なのは「絞扼性か単純性かの鑑別」です。絞扼性ならば腸管虚血、穿孔からの腹膜炎を防ぐために、緊急手術で壊死部を切除しなければ予後に関わる可能性があるからです。

このような場合、基本的に造影CTを用いて腸管虚血、閉塞部位、穿孔の有無を確認するそうです。

さあ、この患者さんも造影CTを撮って診断をしよう！！と思ったところ、先に行っていた血液検査の結果から腎機能が非常に悪いことがわかりました。造影できんやーーん！

腎機能の悪い人は原則ヨード造影剤は禁忌でしたね。実臨床では造影したい人に限って腎機能が悪いなんてことがよくあるそうです。(まあ、ほんまに緊急の時は透析導入覚悟で造影して処置後に大量輸液をするなんて手段もあるそうですが・・・)

となると、血液検査と全身状態から判断するしかなくなりました。とほほ😢

自分の1年数か月後の姿でしょうか、考えたくない・・

残念ながら造影はできませんが血液検査からでもある程度推測することはできます。

この患者さんの場合、評価すべき症状と血液検査で注目する値は次のものです。

• 炎症：CRP、WBC、好中球数(WBC×好中球割合)
• 脱水：Hb、Cr、BUN
• 絞扼、壊死：LDH、CK、乳酸

炎症はCRPとWBCってのは定石ですが、意外と見落としがちなのは好中球数。好中球増加があれば強い炎症が起きていることに確信を持てるでしょう。

脱水は嘔吐や腸管内に液体が貯留していることが原因で脱水になります。脱水といえばBUNとCrの比が有名ですが、勘違いしがちなのがHbです。

ヤバレジ(もしくは5回生のぬーみん)「Hbが14～15あるから貧血がないし、消化管からの出血は大丈夫なんじゃないですか～」

先生「ばっかもーん！Hbが15もあったら脱水の農縮による上昇を考えんかーい。輸液や、輸液！！」

そのとおりでございます。穿孔と消化管出血はまた別物です。

LDHやCKですが、この二つは細胞内の物質と考えれば血液に大量に出現するということは細胞(＝筋肉)が壊されている、と判断することができますね。(逸脱酵素が上昇しているということは何らかの異常が起きていると思って間違いないでしょう)

最後に何よりも患者さんの様子やバイタルサインを見ることも大事です。

• 腹部板状硬
• 意識レベルの低下
• 発熱
• ショックバイタル
• アシドーシス

このような症状があれば敗血症に移行していることが示唆されるので悠長に鑑別している暇なんてありません。即時、上の先生をたたき起こしに行かないといけないんじゃないでしょうか。

治療としては、絞扼性イレウスならば緊急開腹手術です。絞扼はなく保存的に治療する場合は輸液、絶食、イレウス管です。(ただしイレウス管は鼻からつっこんでいてとても苦しいので1週間で決着をつけることが望ましいそうです。)

胃・食道静脈瘤の治療

こんにちは、ぬーみんです。

先日の学生実習でQBにはクソ解説しか載っていなかった問題に先生が答えてくれました。

・・・内視鏡的治療の略記はいつまで経っても覚えられない

今回は内視鏡的静脈瘤結紮術と内視鏡的静脈瘤硬化療法について簡単にまとめたいと思います。ちなみに答えはdで、ｂは禁忌です(静脈瘤を削るような処置は破裂するもとです)。

まず内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL)についてです。

EVL・・・静脈瘤自体を内視鏡の先端のキャップにつけた小さな輪ゴムで止めることにより静脈瘤の血流を遮断する。

すごく原始的な発想ですね(笑)。この療法の利点は侵襲が少なく簡便で安全性に優れていて短時間で治療が完了する点です。また、出血時の緊急処置も行うこともできます。ただし欠点としては輪ゴムをかけるだけなので再発する可能性があることです。

次は食道静脈瘤硬化療法(EIS)について

EIS・・・食道静脈瘤に内視鏡的に静脈瘤の内外に小さな針を刺して、そこから界面活性剤を注入し静脈瘤の破裂を防止する。

血管を固めてしまえ作戦ですね。

利点はEVLよりも確実に止血することができることです。欠点は肝機能が悪い患者には適応できないことや、合併症として発熱、食道穿孔、腎不全、肺梗塞、食道狭窄が考えられます。また処置時間が長いです。

さて、なぜEISが胃静脈瘤には積極的に適応できないかということですが(教科書で確認したわけではなく先生から教えてもらってことなので正しいのか保証できませんが)、結紮後に潰瘍を形成した後に胃液がかかると再出血の原因になるからだそうです。

ちなみに胃静脈瘤は一度破裂すると内視鏡的な止血処置をするのが難しく、場合によってはカテーテル的にも止められない場合もあります。破裂は致死的なので門脈圧亢進のある患者は定期的に上部内視鏡検査を行い、胃静脈瘤を発見した場合は予防的に処置することが望ましいです。逆に食道静脈瘤は少々出血しても救命することはできるそうです。

骨の中に埋まっているもの

こんにちは、ぬーみんです。

退院してから少し経ちました。相変わらず実家で引きこもってますが歩くことにも慣れてのんびり暮らしています。

12月7日から2/3荷重での歩行が始まって少し楽に歩けるようになりました。が荷重を上げた直後は相変わらず腫れて痛いです・・・

PTの先生にはだいぶ可動域もよくなったし屈曲伸展ともに問題なくできているよって褒めてもらえました。退院して喝を入れてくれる人がいなくなった途端に状態が悪くなる 子もいるようです。私の課題は屈曲110°～120°の動きの硬さを取っていくことです。

さて、今日は自分の術後レントゲン写真と初対面してきました。こちらです！！

「なんかでっかいの入ってる～」ってなりましたね(医学生らしからぬ発言)

大腿骨と脛骨にそれぞれ穴を開けて膝蓋骨から採集した移植腱をスクリューにつけて入れ込み、金具でとめているそうです。

この先杖なしで歩けるようになっても転倒には気を付けて油断しないで生活したいと思います。

ついに退院しました

こんにちは、ぬーみんです。1週間前のことになってしまいましたが退院のことについて書きます。

2017/11/30

結局まるまる1か月間某大病院に入院していました。その間に木々は色づき葉を落として、気温はどんどん下がっていました。私の感覚ではまだ秋だったのですが。病院内ではほぼ半袖半パンで過ごしていたので外に出てみて驚きました。世の中ではもう冬だったんですね。

朝6時30分に目覚めて荷物をほぼ撤収し、7時30分ごろから最後の朝食を食べました。

9時ごろ、母親が迎えに来てくれました。看護師さんたちがカンファをしているのを横目に荷物を全部持って行って最後にprimary看護師さんと師長さんにあいさつ。来年は医学生として整形外科に戻ってきます(患者はもういやです)っていって帰ってきました。

9時30分からリハビリ。2日前から1/2荷重歩行になっていました。まだ腫れは少し残っているけど歩くことはもう慣れました。そして相変わらずの膝蓋骨の可動性の悪さ・・・家に帰ってもマッサージはしっかりしないといけないようですね・・

お昼から1時間だけ座学の授業を受けて実家に帰宅。

父親が私の食べたがっていたお肉を買っておいてくれたそうです。娑婆の空気と下界のご飯はおいしいな～

家に帰ってからも1/2荷重、松葉杖生活ですがこれまた不便・・

両手がふさがっていて飲み物を持ち運べない、一回に手に持てる量が制限される、お風呂場で滑るのが怖くて湯船に寒い中湯船に入るか否か毎日葛藤する、など。

しばらくはまだ非現実の世界で暮らすことになりそうです

術後4週目

こんにちは、長らくをサボっていたぬーみんです。今週は1日だけ実習に行ってあとは病室でのんびりしていました。

2017/11/21~2017/11/27

プログラミングではdeep learningに挑戦していますがobjectのinstallにてこずってなかなか進まず、実習の追加レポートもなかなか進まずでほとんど何も有益なことが出来ずに終わりました。

生活面では、ついに、なんと、21日ぶりに両足で歩きました。これだけ長期間荷重をかけていないと筋肉が衰えてしまって、ふくらはぎの筋肉で地面を押すことができません。まだ1/3荷重なのでほとんど松葉杖を頼りに歩いている状態です。焦らず安全に歩こうと思います。

リハビリの内容はほぼ変わりません。可動域は０°~105°に拡大しました。かなり膝の裏側に痛みと張りを感じます。以前の75°や90°に比べると余力が感じられないので次の120°はかなり苦労する気がします。

また、膝蓋骨周囲の脂肪組織が硬くなってきているのでよくほぐして滑らかにしないといけないのですが、私の組織の硬くなりやすさがマッサージの努力を上回っているようでリハビリに行くたびに先生に小言を言われる始末です。1日3回20分かけて膝蓋骨がよく動くようにマッサージする毎日です。

実はこの1週間のうちのある日、ちょうど夜の10時で就寝時間直前だったのですが、整形外科病棟のちょうど下の階から出火したという火事警報騒ぎがありました。幸いにも誤報だったようで何事もなかったのですが、本当に火事だったらどうなっていたことでしょう。整形外科の患者さんも私を含めて車いすや歩行器の患者さんが多いので逃げるのに苦労するわけですが、ICUや新生児科その他超重症患者さんはどうやって避難させるんでしょうか。そして避難しても生命維持は可能なのでしょうか。

そんなことを考えながら眠れない夜を過ごしていました。

私は今、人に助けてもらわないといけない社会的弱者なんだということも痛感しました。

レントゲン画像の見方、見逃しを防ぐために

こんにちは、ぬーみんです。

ここ2，3日はリハビリの内容が痛すぎて悶えています・・こんなんで退院できるんか・・・

さて、今日は今月の実習で一番面白かった授業の内容についてです。

これは研修医でも専門医になってからでも役に立つ内容のはずです。

内容は教えてくれた先生が研修医時代に習ったことの受け売りらしいですけど。

 

先生「胸部レントゲンの所見はどうですか？」

学生「は、はいっ！(えーーーっとっと？？うーん、何が異常なん？)肺野異常所見なしで心拡大ありません。」

先生「キミはどこからこの画像を見たのかな？？」

学生「まず肺野に注目しましたっ！！」

先生「チッチッチ、それは素人の見方と同じやな」

って始まった授業でした。本物の玄人(？)になるためにはどのような順番で見ればようのでしょうか？

どのような画像を評価する場合でも必ず避けなければならないことは「見逃している部分があること」です。
というわけで「見逃しやすいところから順番を決めて全部見る」が大原則になります。

①撮影条件の確認・・・とても忘れやすいです！！

• 左右：カルタゲナー症候群では内臓逆位、その他特殊な先天異常では内臓の左側・右側相同が見られます。
• 撮影時の姿勢：心陰影の大きさは臥位では大きくなります。また臥位では二ボーやフリーエアが見えません。(痛すぎて立位、座位になれない患者さんにはせめて左側臥位になってもらいます。右側臥位は胃泡とエアが重なって評価が難しくなります。)
• 撮影時の呼吸状態：横隔膜の位置、胸郭の大きさ、肋骨の角度が異なります。
• 線源の方向：立位の場合は患者さんの前に板を置いて後ろの線源から撮影し(P→A)、逆に臥位の場合は患者さんの背中に板を置いて前の線源から撮影します(A→P)。A→Pの場合、板がより心臓から遠い後ろ側にあるため心臓が大きく写ります。

循環器系で心拡大の評価をする場合は条件の確認がとても重要です。

②軟部組織の確認・・・これも見逃しやすいです

• 皮下気腫、縦隔気腫：肺、気管支、食道、腸管などの臓器が損傷を受けることで生じる。体腔穿刺、腹腔鏡手術、外傷、歯科治療、人工換気が原因。縦隔気腫は縦隔炎に進展しやすいので見逃し禁物
• 腫瘤、石灰化
• 体幹の浮腫
• 腸管ガス、胃泡ガス

③骨部の確認

• 鎖骨
• 肩甲骨
• 肋骨
• 脊柱：椎体の幅は約3㎝なのでほかの部位との比較に使えます。脊柱の湾曲もチェックします。

④胸郭、縦隔、気管支

•  縦隔や気管支の偏位があれば気胸、血胸、胸水貯留、肺の過膨張、無気肺が考えられる。

⑤心因影

http://tnagao.sblo.jp/article/56052535.html

ここにきてやっと胸腔内の臓器に注目です。

• 右１弓：上大静脈→高血圧や動脈硬化
• 右２弓：右房→
• 左１弓：大動脈弓→高血圧や動脈硬化
• 左２弓：肺動脈→肺動脈に負荷のかかる疾患（ASDやVSDなどの左右シャント、肺高血圧、PS、貧血による血流増加など）
• 左３弓：左房→
• 左４弓：左室→心不全などで左心機能が低下

⑥肺野

詳しいことは省略しますが、見逃さないという点では肺野は隠れている場所があることを意識するべきでしょう。

実は丸を付けた部分にも肺野が隠れています。

横から見るとよくわかります。この部分にも肺がんができます。

現代の技術ではCTやMRIのように３Dで体内を評価する技術もありますが、単純レントゲンからはこのように多くの情報を得ることができるので今でもスクリーニングとして重用されています。

術後2、3週目の生活とリハビリ

 こんにちは、ぬーみんです。

手術からだいぶ経過しました。が、相変わらず足台つき車いすでの生活です。本当に不便です。

車いす生活で改めて感じたことは世の中には段差が多すぎてバリアだらけであること。一人では全く移動できません。病院から医学部教務までのわずか50 ｍだけで３か所も乗り越えられない段差がありました。健康だったら絶対に気づくことはなかったでしょう。

さて今日は最近の生活について書いていきます。

2017/11/7 ~ 2017/11/13

リハビリでは術後１週目から膝関節可動訓練をします。まずは10度から75度。今までは20度で軽く屈曲固定していたので、ちょっとだけ膝を伸ばして大きく曲げる練習ってことですね。

あと、しっかりと膝蓋骨を動かす、特に上下方向！！

生活面では、病院実習に復活しました！！本当に看護師さんと周りの実習メンバーと実習科の先生方やスタッフの皆様のおかげです。特に車いすで行って内視鏡室に入れてもらって見学させていただけるなんて、なんとお礼をいっていいのか・・マジで邪魔だったと思います・・・

手術から1週間も経てば痺れは膝外側部を除いて完璧になくなります。痛みも膝屈曲の最初以外は全く感じません。何よりも筋力がなくなっていくのがわかります。

日常生活では車いす、トイレ、ベッドの移動も慣れて足を上げておくことも難なくできています。ただし油断は禁物です。慎重すぎることはありません。

2017/11/14 ~ 2017/11/21

2週間を超えると可動域訓練は5度から90度になります。さすがに90度はガイドワイヤーを通して血腫ができた部分と半月板の近くが痛みます。

さらに2週間を超えると膝蓋骨の周囲が固くなってきます。特に私は固くなりやすいのでリハビリを含めて1日3回はお皿マッサージをすることにしました。

あと腹筋、背筋、腕立てのトレーニングも再開してプロテインも飲むようにしています。

実習では身体診察ができないということで患者さんは当ててもらえませんでした。残念・・

退院のめども立っていい感じで進んでいます。

まあざっとこんな感じです。

高校の時の友達、後輩、バーのマスター、いろいろな方にお見舞いに来ていただいて感謝の極みです。

医学ネタも仕入れているのでまた書きます。