手術日(左膝前十字靭帯再建、半月板縫合術)
こんにちは、ついに手術日になりました(って時のことを書きます)。
2017/10/31
真夜中 手術が怖すぎて病んでる、眠れない。かと思いきや前日にほとんど寝ていなかったので意外とすぐに眠る
6時 起床。今までになく清々しい気持ちで目覚める。
7時 絶食なので朝ごはんは無し。飲水はOKなので紅茶を飲む。
8時 担当の看護師さんが同級生のバドミントン仲間のR君だと知ってうれしくなる。(とってもかわいい系男子)
10時 飲水停止。下着をとって術着に着替えて弾性ストッキングを装着。静脈ルートを取られる。R君が一番取りやすい血管で失敗して潰してしまったせいでR君が2発、ベテラン看護師さんが1発、副師長さん1発失敗。20Gの針は難しいらしい・・・。結局5年目の体育会イケイケの先生が取ってくれた(医者すげーーー、こんなんになれるのかな・・・)。ちなみにその先生はぬーみんと同じ某大出身で学祭委員長を務めたらしい。しばし先生と雑談(整形外科に勧誘される)
12時 親来る。ご飯はない。
14時 呼ばれる。(不安Max)
14：15 手術室到着。かたくなに敬語で接するR君にタメ語でええんちゃう？って聞いたら「いやいや患者様やから・・」だと。オペ看さん2人に連れられ中へ。麻酔科カンファ室の前で麻酔科実習中の友達4人とばったり遭遇！！周りのスタッフが全員びっくりするレベルの激励を受けてOP室14へ入室。
14：20 フルネーム、手術部位を確認されてベッドへ。心電図をつけるとめちゃくちゃ頻脈だった。で、いきなり麻酔＋酸素の気体を吸うことに。全く覚悟できていなかったのといきなり頭が重くなってきたので一気に怖くなりました。涙を流しながら、看護師さんに手を握ってもらいながら、心拍数が150超えるのを聞きながら、麻酔の先生に「お願いします」って何回か言いながら深い闇の中へ。
ほんとにストーーーンって感じで不快感もなく一気に意識がなくなりました、たぶん。
以下聞いた話
14：30 OPスタート
18：00？ OP終了、回復室へ。1週間前にトラブったせいで予想通り半月板が粉砕してたらしく、縫合に難渋したとか。でも切除されなくて本当に良かったです(痛い)。ここはまだ覚えていないです。
18：10 意識が半分ぐらい戻ってせん妄のような興奮状態に。うっすらと覚えている頃です。「今起きた！(頭だけムクッと起こす)」「実はポリクリの夢見てたんですよー」「夢も見れていい感じの麻酔でしたねー」とか言ってた気がします。意味不明。ちなみに夢の内容は外科実習が終わってOP室から出た夢でした。たぶん意識が戻りかけの時の風景なんでしょうね。
18：30 親来る。このあたりで意識が完全に戻る。外側後部が痛すぎて痛すぎて頭だけ暴れる、髪がぼっさぼさになる。回復室にもう一人いてるのもはばからず「いたいよーいたいよー」ってうなり続ける。あまりの痛さに筋中の痛み止めを打ってもらう。痛みが治まってきてうとうとし始める。
19：00 親が帰ってしばらくして彼氏が来てくれる。「ようがんばったね」って言ってくれた。なんもがんばってないけどな。痛み止めのせいでうとうとしていたので受け答えは曖昧。(痛みは治まって痺れが強くなる)
21：00 飲水開始。足の痛みを感じないほどの痺れが襲ってくる。ターニケットで足を縛っている時間が長かった、つまり虚血時間が人より長かったので痺れが強くなるかもねって言われました。
そのあとは痺れが幸いして痛みを感じなかったのか、思ったよりはよく眠れました。
夏前までにさんざん手術を見てきた時は日常のルーティンという医療スタッフの目でしか見ることができていなかったって今更ながら気づかされました。手術は患者さんにとっては一世一代の大イベントなんですよ、ほんとに！
今日ほど手術室を怖いと思ったことはなかったです。
さて、手術当日は想定外に何も起こらなかったのですが・・・勝負は日付をまたいだころから始まるのでした。
入院したよ
今日はついに入院でした。緊張しすぎて入院時バイタル
BP133/85 BT37.0 HR 90
でした。興奮しすぎ・・・
なんかわちゃわちゃしてたので時系列でまとめときます。
9:30 入院手続き
書類を提出してタグをもらって部屋へ
10:00 病室へ案内、荷物整理、病室案内
聞きながらうん、知ってるよって心の中でつぶやく
10:30 おむつ買い出しその他雑用
同級生に見られないうちにこっそりと
11:30 術前説明
父、母同席。1週間前に転倒したせいで半月板損傷がひどくなってるのと、くっつきかけてたMCLがまた切れた、だと。聞きたくなかった・・・
ターニケットと手術体位のせいでめっちゃしびれるし痛いよーーって脅されまくりました。聞きたくなかった・・・
入院は4週間弱で歩くには6週間かかるかもっていわれました。病院見学どうしよう・・
12:00 昼ご飯
余裕で完食！野菜一杯でうれしい。ご飯は多いかな？
12:30- 保険申請書類作成×3
めんどくせーーー診断書は退院日程が決まらない申請できないとか
13:30 面会その1:部活の先輩後輩
先「ぬーみんさーーん」
ぬ「はーーい(主治医の先生やと思ってる)」
先「ばぁ」
ぬ「だまされたーーー(叫)」
やられました。もうだまされないぞ。ハーゲンダッツを3人でペロリ。私はパンプキンでした。ごちそうさまです。
14:30- 読書
半年借りパクしてた本を読む
「100年ライフ」
15:00 面会その2:同級生4人
内分泌代謝内科を回ってる4人がケーシーで病室まで来てくれました。さっきの手には騙されないぞ！！
デイルームで医者っぽい恰好の若者×4＋患者って意味わからん光景が広がってました。
15:30 面会その3:同級生
またまた来てくれました。「なんか変な感じやなーー」だって。うん、私もそう思う
15:45 買い物、明日の出頭棟準備、装具受け取り
術後に着けるいかつい装具をもらってきました。右左後に金属が入ってるやつ
16:00- 読書
17:00 面会その4 彼氏
はたから見たら先生かPTさんと話し込んでるみたいな図でした。特にこれといった話もなく。親とエンカウントしなくて済みました(笑)
17:45 晩御飯
食べ収め
20:10 お風呂
転倒注意
22:00 消灯
PC、読書したかったけど強制消灯。まあどうせ集中できないからいいけど。
寝付けず無理してケガしたこと、部活を惰性で続けたことの後悔とか 、なんでこんな目に合ってるんやろとか手術怖いってことをずっと考えていました。たぶん23：30ぐらいに眠りました。
1日いただけで看護師さんすげーーーってなりました。お世話全般を患者さん複数人分こなすなんて頭が上がらない。患者サイドからしたら医師は少し離れた存在になってしまうのですね。患者サイドでないと見えないことがたくさんあるんですね。
明日は頑張るのは先生だけど私も痛みと戦うぞ！！
ケガの痛みは後悔と絶望しかなかったけど、手術の痛みは前向きな痛みですぐとれるし、ちゃんと対処してくれるから大丈夫って思うことにします。
今日の14時までBP140、HR100、絶食で過ごすことになるのでしょうか
怪我の痛みは後悔と絶望の痛み 手術の痛みは前向きな痛み
治せる認知症、進行する認知症
こんにちは、手術まで2週間を切ったぬーみんです。
最近の膝のリハビリメニューは
- 両足軽めのスクワット150回
- 足上げ20回×２
- 足振り50回
- 家の中ではサポーターなしで過ごす
って感じです。まだ右に比べて左の筋肉量は40%ぐらいらしいです。ぺらっぺらやでっ言われました。つらい・・
さて、今日は認知症についてです。
高齢社会を突き進む日本において認知症が増えていくということは必然であると考えられます。将来的には700万人が認知症になるかもという推計も・・・
どこの診療科の医師になっても認知症患者を診ることは日常となることが考えられるので理解を深めることは必須です。
認知症と一言に行っても様々なタイプがあります。一般的に認知症といえばアルツハイマー！！治らんやつ！！って思ってる人は多いと思いますが、治療可能な認知症つまり見逃してはいけない認知症も存在します。
鑑別アルゴリズムと特徴的な所見
step1 認知症を疑う所見、日常生活に支障をきたすか →せん妄との鑑別
↓
step2 認知症を疑う(Mini-cogでスクリーニング)→↴
↓ ↓
step3 長谷川式20点以下or MMSE23点以下→(陰性)→軽度認知障害(MCI)
↓
(陽性)
step4 認知症鑑別
(病歴、身体所見、血液検査、頭部MRI/CTなど)
↓ ↓
下記を除外 局所神経症状は？→(なし)[A]
↓ ↓
↓ (あり) [B]
[C]
[A]
[B]
[C]
門脈圧亢進症と肝臓の解剖(後編)
長らくブログをサボっていました、ぬーみんです。
色々なことがありました。
まず、なんと、スクワットができるようになったんです。それにサポーターなしで歩けるようになりました！！(恐々と)
次に入院手術の日程が決まりました！先生の寛大な措置で追加クリクラがなくなりました！！やったね！あそびほうだr...、いや、ちゃんと病院見学に行ける。
あとは2冊本を読みました。1冊目はマルサスの「人口論」。食糧の生産スピードは人口の増加スピードについていくことはできない、故にどの社会でも一定数の恵まれていない階級が出来てしまうのは仕方がないって理論ですね。1700年代によくここまで考察したなーって思ったのと、地球の今の状態が続けば大飢饉がやってくるんじゃないかって思いました。
2冊目は「白い巨塔」。昔の医者ってやべーなっていうのが率直な感想ですね。ダイナミックな開腹手術のシーンはなんか興奮しました。術式や薬剤は驚くほど進歩しているのに医学教育は全く同じ内容同じ形式みたいですね、悲しいよ。パターナリズム医療の時代にICの考えを明記しているのが画期的だったんだと思います。
さて今回は前の続きですね。
門脈がどこで狭窄するかによって同じ門脈圧亢進でも病態や予後が大きく異なります。
肝内性
- 前類洞性：特発性門脈圧亢進症・日本住血吸虫症・・・肝内門脈が狭窄する。門脈圧は亢進するが肝細胞自体は障害されておらず、肝動脈からの酸素供給も途絶えない(前回の解剖の図を思い出して！)。よって肝機能は保たれ予後良好
- 類洞・後類洞性：肝硬変・・・肝細胞がウイルスやアルコールによって叩かれて瘢痕化、の過程を繰り返しているうちに肝細胞が大きくなって類洞を塞いだってイメージですかね(間違ってたら教えてーー)。肝細胞が破壊されてるわけだから肝機能障害を起こし肝不全に至ることもある。予後不良。
肝外性
- 肝前性：先天性門脈形成異常
- 肝後性：Budd-Chiari症候群・・・肝静脈主幹部や肝部下大静脈の狭窄。原因は不明。急性発症のタイプは予後不良
こんなもんかな、あんまり書くことなかったです。
国試問題97I8のシミュレーションby Python
どーも、おひさしぶりです。ぬーみん生きてます。
今日は日ごろのことは置いといて、最近Pythonで遊んでみた成果を張り付けておきたいと思います。
さて、MTM先生の授業を聞いた人は見覚えあるかと思われるこの問題。
32歳の女性。遺伝相談のために来院した。父が常染色体優性遺伝疾患に罹患している。この疾患の浸透率は50%。近親婚はなく、本人は発症していない。第１子が発症する確率は？
この問題、私たちの世代には厳しい問題だったのではないでしょうか。なんせ条件付確率が高校数学の範囲外だったもんで。
この問題の解き方
病的遺伝子A、正常遺伝子a、浸透率αとする。父親の遺伝子(Aa)、母親の遺伝子(aa)であると考えると
- 相談者が病的遺伝子を保有している確率は1/2
- 相談者が病的遺伝子を保有しており、かつ病気を発症していない確率(P)は1/2 * (1 - α) = 1/4
- 相談者が病的遺伝子を保有しておらず、もちろん発症していない確率(Q)は1/2
このことを踏まえると「相談者が発症していないときに病的遺伝子を持っている確率」はP/(P + Q) = (1/4) / (3/4) = 1/3
この相談者を母親、病的遺伝子を持たない男性を父親として生まれた子供が病気を発症する確率は1/3 * 1/2 * α = 1/12 ≒ 0.084...
・・・でもなんか直感的に騙された気がするなぁ。
ってことでシミュレーションしてみました。
marry.py
kokushi97_I_8.py
病気を発症している父親と健常人の母親が1000回相談者を産んだとしてその子供が病気を発症する確立を計算して、100回試行分を平均した数値が返ってきます。
Runしたところ見事に8.4％付近の結果が出ました。
以上Python による自習(暇つぶし)でした。
頑固じーさんの余命告知、ホスピス転院、緩和治療
こんにちは、ぬーみんです。今日は心にダメージを食らって頭の中にしこりを残した日でした。最後の最後で患者さんのご家族さんとのIC(患者さん抜き)、死を受け入れてもらいつつホスピスへの転院を促す内容のICに同席しました。
患者さんは頑固なじーさんで、7年前にガンAを発症、6年前にガンAを別の部位で再発、去年ガンBを発症した方です。すべて某大病院で化学放射線療法で治療されて寛解まで持ち込んでいます。ガンAは日本人には珍しいがんで平均予後は2～3年といわれておりガンBも進行した状態で見つかったので、何度も死の淵を乗り越えた方ということになります。いろいろな職に就きながら70才を超えてからもお仕事を続けてこられて、ガンBが発見されるまでずっと仕事をされていたそうです。今は禁煙されていますが昔はキチガイみたいに煙草を吸っていたそうです。
じーさんは実習4クール目の月曜日に急激に進む呼吸困難を主訴に緊急入院となった方です。原因は右肺の胸水で、ドレーンを留置して３L程抜いてあげるとかなり楽になったようです。このころはまだまだ元気で、移動には看護師が付き添うことになっていたのです(酸素吸入の必要があったため)が面倒だからと勝手にウロウロしたり、面倒だからCOPDの吸入薬を勝手にやめたりと看護師さんを困らせていました。
胸水の鑑別は困難を極めました。可能性としては
- ガンAの再発
- ガンBの再発
- 新しいガンCの出現
がありました。ガンAの主治医の先生に鑑別をお願いしたのですが、典型的なタイプとは違うので時間をくれと言われました。その間、じーさんとは色々な話をしました。動脈閉塞症と診断されたのに煙草をやめられなかった話、甥が某大の法学部にいる話、お仕事の話、野菜が嫌いなこと、つい2か月前まで元気にゴルフをしていた話、入院直前も車で来たこと、昔のガンのこと。治っても仕事をしないなら楽しみなんてないってことも。
転機が訪れたのは実習4週目。SpO₂の変化はないのに呼吸困難が増強して夜も眠れないとの訴えがありました。あんなに元気だったじーさんはげっそりと頬がこけてご飯がほとんど食べられなくなっており、苦しさのあまり座っていても前傾姿勢しか取れず、胸壁の一部が膨隆し痛がっている様子でした。
また病理の最終結果も出ました。結果はガンAの再再発。全身状態としては1日の半分をベッド上で過ごしている(PS:3)状態の上にガンAの薬剤感受性が低いことから、抗がん剤治療はできないと診断されました。そして余命は2～3か月。半年後の金婚式までは持たないだろう、と。治療方針としては胸水コントロールのメドがついたら慢性期病院かホスピスに転院するいうことに決定しました。
この時ご家族には余命や具体的な病状について説明済みだったのですが、じーさん本人は聞きたがらなかったので何も言っていなかったそうです。ご家族さんの話だとじーさんは某大でなら今回も回復すると信じて、食欲がないのにごはんを無理やり食べて腎臓を悪くしないように鎮痛剤を極力飲まず痛みに耐えていたそうです。
ここで医療者として患者さん本人に医学的に正しいことを伝えるとしたら、ゆったりとしたホスピスで痛みをとったり呼吸困難を和らげる緩和ケアを受けつつ家族と最後の時間を過ごすのがいいですよ。専門の医師看護師が24h対応してくれるし面会時間や外出の規則もゆるくてより好きなことができますよ。病状が悪くなってから余命を伝えるのは今伝えるよりもはるかに精神に大きなダメージを与えるし、何よりこれ以上タイミングが遅れると移動できなくなりますよって感じですね。(某大病院は急性期病院なので回転率を上げるためにも出ていただかないと困ります)
でも、じーさんにとって某大を出ていくことは即ち死を意味するのです。今まで大学から転院せずに回復してきたのですから。今日のご家族さんと話し合いでは、今じーさんにすべてを話しても生きる希望を奪われながら死んでいくことになる、人生でやり残したことは特になさそうだからもう少し待ってもらえないかといわれました。じーさんはまだ治療することを諦めていないのです。
医学的に正しいことと患者さんにとって最良のことは違うのです。
今日撮ったCTではここ3週間で腫瘍がかなり増大し右主気管支が狭窄、右上肺野が閉塞性肺炎からの気胸、胸壁への浸潤(いわゆる’ガンの花’の前駆状態のようなもの)が見られました。もう命の限界は近づいているようです。
1か月同じ患者さんを診ていると元気になる様子も弱っていく様子もすべて見ることが出来ました。苦しんでいる患者さんを目の前にした時に何とかしたいと思ったその気持ちをいつまでも忘れないようにしたいと思います。年内にじーさんはきっと亡くなるだろうけど何もできない学生の自分にもありがとうって言ってくれたじーさんのこと、じーさんが大変な時に自分のひざのことを心配してくれたご家族さんのこと、このクールで感じたリアルを忘れないようにここに記事にします。
この記事がじーさんの生きた証になりますように。
門脈圧亢進と肝臓の解剖(前編)
こんにちは、ぬーみんです。
リハビリでも外来でも筋力低下をdisられ続けてはや1か月。最近は自重トレーニングに加えて電気刺激を利用したトレーニングを取り入れてもらっています(通称電気びりびり療法)。大腿四頭筋のうちの内側広筋に力が入らないので電気刺激で内側広筋を認識しながら自分でも力を入れてトレーニングするというものです。伸筋群はすぐに筋力低下してしまうって習ったんですが、自分の体で絶賛納得中です。
全く話は変わりますが毎日聞いている「ザ・ボイス そこまで言うか！」の昨日の回がとても面白かったのでのっけておきます。
2017/09/27（水） ザ・ボイス モーリー・ロバートソン ニュース解説「明日、衆議院解散へ」「トランプ大統領、北朝鮮への軍事行動 "準備整っている"と警告」など - YouTube
モーリーが来るだけで番組がカオスになるというのか何というのか。私が特に気になったのは
- 小池新党、強力な吸着力を持った烏合の衆が野党を飲み込む
- 北朝鮮の道路は9割舗装されていない。核とICBMはあるのに電力不足やインフラ不足は深刻。アメリカとのチキンレースでは意外と守りの面での脆弱さを割らしているのではないか
- 海外特派員ニュースでは手早くニュースをまとめるために声の大きい人、有名な人が取り上げられがち。それが日本に逆輸入されて間違った情報が増幅されたことが過去にはあった。総選挙のネタとしてコンビニエンスに原発０を掲げるとまたおかしな情報が海外に流れて、せっかく東北産農産物の海外向け輸入が解禁になったのに水を差すことにつながるかもしれない
- 主にラストベルト(アメリカの没落した工業地帯)の貧しい白人層がまともな医療を受けられず、とりあえずで処方された麻薬性鎮痛剤フェンタニルで中毒を起こしている(日本ではフェンタニルは病院内の金庫で厳重に保管されてるのに！！)一方中国では欧米の医療用麻薬解禁を見越して、医療大麻の開発を官民で行って特許取得も進めている。さらに合成麻薬や医療用麻薬の原料も輸出している。中国やばくね⁉
- クルド人独立の混乱で得をするのはイスラエル！
って感じです。あーー、長くなってもた
さて、今日の本題は門脈圧亢進症についてです。
まず肝臓のミクロの解剖です。
六角形の中心が下大静脈に集合する中心静脈、頂点が三つ組み(門脈、肝動脈、小葉間胆管)です。すっかり忘れていました。で、類洞とは肝臓の中で門脈と中心静脈をつなぎ肝細胞と血管内の物質交換を行う役割を担っています。類洞には肝動脈も流れ込んでいます。
門脈圧亢進はこのうちの門脈、類洞、中心静脈、肝静脈のどれかの圧が亢進することで起こります。門脈圧は正常で100mmH2Oですが、200mmH2O以上に上昇したものを門脈圧亢進と言います。
門脈圧亢進で起こることは
- 腹水：類洞圧の上昇や肝機能障害の低アルブミン血症による
- 汎血球減少：門脈がうっ滞することにより脾静脈の血流もうっ滞し、脾血流が増加する。それによって脾機能が亢進して血球破壊が亢進し汎血球減少が起こります。
- 肝機能障害
- 肝性脳症：人体にとって有害なアンモニアや芳香族アミノ酸が、肝機能障害によって肝臓で分解されることなく脳に直接行きます。そしてダメージを食らいます。ちなみに肝性脳症といえば羽ばた振戦ですが、あれは下の②の図のような「上肢を伸展させて手を背屈させる」ポーズを維持することができず、掌屈と背屈を繰り返すのが羽ばたくように見える事から名づけられました
- 胃食道動静脈瘤・痔核・メデュサの頭：側副血行路の形成がおこります。胃食道静脈瘤はとくに大出血を起こす可能性があるので危険です。
関係ないことを書きすぎて長くなったので次回に続きます。
出典：
