失神3羽カラス
こんにちは、久々更新です。
そろそろマッチングの願書提出があるのでびびっているぬーみんです。
ハイパーな病院がいいのか、そこそこの市中病院にするべきなのかを非常に迷っています。世の中に情報が溢れすぎていてつらい・・
さて今日は失神についてです。
てスライドを作りながら参考資料をあさっていたら聖路加の研修医の先生が作ったスライドを発見したのでこっちを見るほうがはるかに役に立つと思います(ぬーみんの存在意義(笑))
第2回 ｢一過性意識障害, 失神｣ from 清水 真人
神レベルにわかりやすいです！！神！！こんなものを作れる研修医になりたいです！！！
一過性意識障害をざっくり分類
まず意識障害の原因の根本を2つに大別すると
脳血流低下が原因の失神についてはかなりの鑑別疾患を上げることができます。鑑別疾患の中には予後に関わらない程度の現象から放置すれば予後不良なものまで幅広く含んでいます。高リスク失神を見逃さないことが重要！！
この2つの鑑別は上の神スライドに書いてあります。
循環動態の復習
見るべき要素は
- 有効循環血液量
- 肺のガス交換
- ヘモグロビンの量、機能
です。これらのうちの1つでも不足していると脳に十分な酸素を供給できなくなり失神の原因となります。
失神3羽カラス
失神と聞いて研修医が必ず鑑別に挙げられないといけない原因として失神3羽カラスというものがあります。
他に付け加えるなら薬剤性、低血糖も見逃してはいけません。
(薬剤性は中止することで再発することを防げるため、低血糖はブドウ糖投与で即座に意識状態が改善するため)
鑑別のコツ
①心原性ではないか・・・見逃したら死に至る可能性あり
器質性：弁膜症、心不全、心筋症、大動脈解離、心タンポナーデ、肺塞栓、SAHなど
- バイタルサイン(ABCD不安定なら心原性)
- 失神の時の状況
- 心疾患の既往、リスク
- 心雑音、心電図
②起立性低血圧ではないか
起立性低血圧：消化管出血、異所性妊娠、自律神経障害、薬剤性(αブロッカーなど)
- まず出血源がないかを考える。出血の原因となる薬剤にも注意
例)腰痛でNSAIDsを飲んで消化管出血、女性の月経についても問診
- 2分間仰臥位になってベースラインBP、HRを測定
- 最低2分間以上の立位でBP、HRを測定
③血管迷走神経反射ではないか
- 起立後5分後以降
- 感情ストレス、立位負荷(手術中にぶっ倒れる、とか)
- 意識消失前の腹部不快感、回復後の発汗など
鑑別とは関係ないことですが、特に高齢者では失神や意識消失を見たら転倒、外傷を疑うことが重要です。逆に転倒を主訴に来院した場合も背景に意識消失が隠れていないかを考える必要があります
失神⇔転倒
クソ記事でごめんなさい、しっかり勉強します・・・・
子宮頸がん検診に行ってきたよ(解説動画に)
今日は勇気を出してレディースクリニックに行ってきました。
以前から排卵期に不正出血を起こすことがあったのですが、最近になって排卵日のだいぶ前から出血することがあるので怖くなったというのが動機です。
ついでに子宮頚がん検診もお願いしました。24才になるのでそろそろ子宮頸がんを完全否定できない年齢になってきたので。
出血についてはおそらく排卵出血で、子宮頸がんはサーバリックスを打ったのでどちらも否定的ではあると思いますが、やはり専門家の客観的な意見を聞いて器質的疾患を除外してもらうことが大事ではないでしょうか。
午前11時。家の近くの○○レディースクリニックに着く。某大出身の先生で市中病院の産婦人科部長を務めてこられた年配の女医さんのクリニックだそうです。こんな主訴で来院して笑われはしないだろうかと心配しつつ入る。
受付で初診である旨を告げると問診表を渡される。基本情報、アレルギー、既往歴、薬剤歴はもちろん、性交歴、妊娠出産歴、流産歴、中絶歴、月経に関することなど産婦人科ならではの事項についても答える必要がある。
問診表を受付のお姉さんに渡してしばらくすると、先生に呼ばれる。
先生は本当におばあさんって感じの人で、なんだかとっつきにくそうな人だなあという第一印象をいだきました。主訴の確認をされて、少しの間雑談をするのかなあと思っていました。
が、なんとなんの説明もなく内診台に向かわされました
え、検査のICとかないの？？って感じです。
下着を脱いでまだ椅子のような状態の内診台に座ります。そしてなんの説明もなく台が上がっていきます。ひええええ～
頂上まで上がると、こんどは足が開いていきます。なにが怖いって足の不安定な部分で全身を支えているので落ちそうに感じることです。本当に高さが高いんですよ。膝のこともあるのでなおさらです。
でなんの説明もなく「器械入れますよー」と言われて膣部にクスコをかけられて、「外見上以上ありません」と言われて、なんの説明もなく「細胞取りますよー」「超音波の装置入れて子宮と卵巣を見ますよー」って言われて淡々と処置されました。
「力入ってるほうが痛いよー」とか言われるんですけど、そこまで説明がないと怖いのは当然だと思うんですけど！？
無事検査は終了して、超音波的にも異常はなく出血は排卵出血で間違いないことと細胞診の結果は1週間かかることを告げられて終了しました。
恐々門をたたいた産婦人科でしたが、検診はすぐに終わって思ったほど痛くもなかったです。費用は自治体の補助を受けられなかったので初診料検査料込で3500円ほどしてしまったのですが、たったこれで癌の早期発見につながるのならば女性は積極的に検診にいうべきだと思いました。
ぬーみんがよく読んでいるきゅーさんのブログがとても分かりやすいと思います。
あと、本当は産婦人科の先生と不妊の女性側の要因は事前にわかるのかという質問をしようと思っていたのですが、とても雑談をしてもらえそうな先生ではなさそうなのであきらめました。何となくしゃべりにくい雰囲気というか。
患者さんに信頼されるには当たり前だけど、最低限わかりやすく検査のことや治療のことを説明してオープンな態度をとることが必要ですよね。反面教師みたいな先生でした。
なぜカルテを書かないといけないのか
私はまだ学生なので医師の業務をしたことはないですが、実習や見学で先生についているとカルテを書くという業務がいかに時間を取られてしまうか、というのを感じることができます。
きっと私も将来、めんどいなーって思うことでしょうね。
でも、どうしてカルテを書かないといけないのでしょうか。その理由についての講義があったのでまとめます。
理由その１：法律で決められているから
医師法第24条1項に、医師は患者を診療したら遅滞なく「経過を記録すること」が義務づけられており、これを「診療録」としています。また、2項で記録後最低5年間は保存することが義務づけられています。
医師が診療したという事実は診療録を記載して初めて成り立ちます。
夜に飲み会や合コンが控えていても、手術でどんなに疲れていても、最低限その日のうちに診察したという事実は記録しておかなければなりません。昨日と変わりがなければ最低限「著変なし」、だけでも。このことについては後程重要な意味を持ってきます。
理由その２：多職種での情報共有のため
医療は医師だけでは成り立ちません。内服があれば薬剤師さん、入院しているのなら看護師さん、検査を受ければ放射線技師さんや検査技師さん、病理部、リハビリがあればPTさんやOTさん、さらには他院との連携のためにソーシャルワーカーとの情報共有が不可欠です。
ここで大切なことは、カルテは日本語で書くことです。紙カルテ時代は書くのがめんどくさかったため、ついつい英語のほうが画数が少ないので使ってしまいがちだったそうです。電カルなら日本語のほうが簡単ではないでしょうか。
理由その３：原因不明の疾患について後から考えるためのソースになる
臨床を5年も10年もしていれば、90%の患者さんは初見でほぼ病気の検討をつけられるようになるそうです。それでも初見ではわからない患者さんは10％ほどは存在するそうです。この時に他の医師と相談したりカンファにかけたり、また自分で文献を調べる時にも記録は必要となります。
そのほかにも、治療方針を見直して軌道修正する場合にも役立ちます。
理由その４：学術研究、論文のソース
臨床研究をする際にはカルテから情報を抜き出して生データにします。
理由その５：トラブルになった場合に自分の身を守る
悲しいことですがこのご時世、この理由でカルテが最も大切になってします。
例えば診察時には特に問題のなかった患者さんが自分の帰った後に急変して亡くなったとしましょう。もしこの日に患者さんの診察記事がなかったとしたら、実際は診察していたとしても、司法の世界では「診察をしていない」と取られてしまうのです。一言でも「急変前に自分は診察をしに行ったが、その時は問題なく経過していた」という旨の記載があれば医療側が負ける可能性が低くなります。これこそがその１で述べた滞りなくカルテを記載するべき理由なのです。そのほかにも「このような所見は見逃してはいませんよ」ということも証明することができます。
次に患者説明についてです。患者さんの家族は患者さんの容体が安定している限り何も文句を言わないしむしろ感謝していただけます。そのようなときにICを行えば割と落ち着いて聞いてもらえる場合が多いそうです。しかし、一旦容体が悪化するとご家族さんはパニックを起こしてしまいます。この時にICを行っても患者さんは希望のある話しか耳に入れません。例えば「今手術をしても救命率は70％ほどです。でも、もし手術が成功すれば2週間ほど入院で安静にしていただいて、2か月リハビリをすれば社会復帰も可能化もしれません」と説明しても、希望に縋りつきたい患者さんにとっては「死なない、2か月で完全に復帰できる」と聞こえてしまいます。この場合、書面による説明同意書とカルテに説明内容(ネガティブな内容もすべて含めて)がないと、司法の世界では説明不足と取られます。
さらに「診療報酬請求の根拠は、診療録にある」というルールがあります。ということは、たとえ実際に治療を行っていても診療録に記載がなければ、お金を請求した時点で違法になります。
(いや、司法の世界ってマジクソ)
というわけでカルテはすぐに書きましょうってことですね。
術後4か月 留学から帰ってきてからのリハビリ
こんにちは、ご無沙汰しております。最近ゲームばっかりしているダメ医学生のぬーみんです。
膝を犠牲にすることなく無事日本までかえってきました。食生活がよろしくなかったのでしつこい風邪は引いて帰ってきましたが。
さて最近のリハビリについてです。
- 片足スクワットもどき(右足はバランスボード↓に乗せて)
って感じです。
相変わらず移植腱採集部の膝前面は痛くて思ったように筋肉が戻ってくれません。やっと健側の半分ぐらいの筋肉になったぐらいでしょうか。
4か月でまともに片足スクワットできないのはかなりよろしくないようですが・・
しかし、Goog news！！
自転車と軽いランニングの許可が下りました
ただしPTさん的には筋力が足りていないからランニングはやめたほうがいいとのことです。
これで自転車で通学できます。いろいろと腹の立つ電車通学から解放されました。
許可が出て試しに自転車に乗ってみたところ・・・あれ、重い・・
結局大学から家まで乗ってみたのですが、お尻が筋肉痛で心臓がdancingという結果に。
体力も筋力もひどく落ちたことを改めて自覚しました、つらい
SIRSとqSOFA
国試の一般問題で出うるけどよく忘れがちな数値と定義
SIRS
侵襲（細胞，組織を損傷する内因的および外因的刺激）の種類にかかわらず，サイトカインを中心とした免疫－炎症反応による非特異的な全身生体反応を把握するための臨床概念。
つまりサイトカインの増加して全身にいきわたることで組織の酵素代謝がうまくいかなくなり、最悪の場合多臓器不全に至るということ
一見大丈夫そうな患者さんでもSIRSの基準を満たしていれば急変する可能性があるのでスクリーニングに有用な指標である。
B：体温 <36℃ or 38℃<
P：脈拍 90/分<
R：呼吸数 20/分< or PaCO2 < 32 Torr
W：白血球数 4000/μL< or 12000/μL<
のうち2項目以上
※炎症の度合いを見たいからショックかどうかを判定する血圧の項目は関係ない
しかし、最近敗血症の定義が変わったみたいでSOFAスコアのほうを重視するようになったそうで
ｑSOFA
しかしSOFAスコアは血液検査をしないと正確に出せないため、即座にスクリーニングするための指標が必要となった。
R:呼吸数 22/回<
B:血圧 収縮期<100mmHg
G:意識状態の変容(GCSとか)
のうち2項目以上
3原色のRBGで覚えましょう(友達には不評)
感染とｑSOFA2点以上
ちなみに
敗血症 = 感染による宿主生体反応の調整不全で臓器不全をともなう
敗血症性ショック = 敗血症 + 輸液負荷でも65mmHgを保つのにカテコラミンが必要
