バドミントン医学生ぬーみんの、目指せ復帰な日々

某大学の医大生が残り僅かのモラトリアムを楽しもうとした矢先の大けがを克服していくブログ(予定)

透析ができないときに急性腎不全患者が来たら・・

人間が生きている、とは何なのでしょう。

ICU実習で出会った患者さんたちは、それはもう考えられない程重症な人たちばかりです。

亡くなった人、重篤な後遺症が残っている人、心停止を起こした子供、たくさん見ました。(あんまり詳しく書くのはよくないか)

そして、今日も最重症の患者さんが家族に看取られながら亡くなったそうです。私はその時には立ち合いませんでしたが。

DNR(Do Not resuscitate)、つまりこれ以上の蘇生を望まないという同意を家族から得たので、PCPSが詰まるまでの命となりました。

ただ、この人は死んではいないけど生きてもいないんじゃないかって疑問に思いました。患者さんはこんな最後を望んでいたのかなって。鎮静を0にしてもGCS2で左足を切断し気胸修復の大手術を行って、カテコラミンを使って収縮期血圧を70をかろうじて保っていた状態です。まあ、家族さんに最後に合わせるためには死なしてはいけないのでしょうね。最後に患者さんを見たときは血圧49/46、心電図波形はペーシングにかろうじて反応しているがほぼ停止、血中乳酸200越え、なんて見たこともない数字でした。もちろん顔色も土気色で死にゆく人の顔色なんだなって。

家族さんが最後の面会をしているのを遠目で見ているとなんだか切ない気分になりました。将来、こういう人たちと向かい合っていくんですね・・・

 

さてさて、今日のお話。研修医で当直している時に重症急性腎不全の患者が運ばれてきました。深夜なので透析室は開いていませんから透析はできません。患者さんは呼吸が苦しいと訴えています。心電図上、不整脈も出ています。採血してみるととんでもない検査結果です。さあどうする??

まずは腎前性、腎性、腎後性ってのを鑑別しないといけないんですが、これはまたの機会に・・・今回は腎性とわかっていると仮定しましょう。

腎不全患者で緊急に対処しなければいけないのは①尿が出せないことが原因の溢水、②高K血症、③アシドーシスです。

 

①尿が出ないので利尿薬は無効です。溢水で問題になるのは肺水腫による呼吸困難です。この場合、人工呼吸でPEEP(呼気終末陽圧)をかけて肺胞を広げてあげれば改善される可能性があります。

 

②高K血症ではまず致死的不整脈を起こさないことを目標にします。とりあえず心臓を落ち着かせるためにグルコン酸カルシウムを投与します。これにはKを下げる効果はありませんが時間稼ぎにはなります。次にインスリンとグルコースを投与します。インスリン効果でグルコースが細胞に取り込まれるときにKも一緒に取り込まれるので血中濃度を下げることができます。

 

③アシドーシスに対してはメイロン(NaHCO3)を使います。この時できれば経口投与のほうが望ましいようです。静注は国試では禁忌になっていたような気がします。緊急時はいいのかもしれませんが・・とにかくHCO3で中和させます。

 

ここまでできればピンチを乗り越えられます。しかし、最も大事なのは”緊急で透析を行ってくれる病院を探すこと”です。上の3つの処置はただの時間稼ぎでしかありません。転院先を探すまでが当直医の仕事です。たぶん。