無気肺で肺葉の位置関係を復習する
こんにちは、最近戒名の半分を授かってきたぬーみんです。
徹夜明けでお寺に行ったので住職のありがたい話のほとんどで寝ていました。
完全な戒名をもらっていないのでまだ死ねないです。
なぞなぞ：影は影でも、白く写るかげってなーんだ？
今回の記事は無気肺についてです。レントゲンで見ると改めて肺葉の位置を確認することができます。
無気肺とは
無気肺は、肺の一部または全体に空気がなく、肺がつぶれた状態です
肺がぺしゃんこになっている状態ですね。
多くの場合は気管支が閉塞したことでその先の肺葉に空気出入りできなくて起こります(閉塞性無気肺)。
閉塞の原因物は腫瘍(扁平上皮がん)、痰、異物(ピーナッツだと厄介)が挙げられます。
画像を見る前に肺の解剖をざっくり復習
右肺は上・中・下、左肺は上・下に大きく分かれていましたよね。
肺葉は上や下とはいうものの、完全に上下方向に重なっているわけではなく前後方向に重なっている部分がある点です。
レントゲン写真の読影用語で使う「肺野」との概念の違いを理解する必要があります。
つまり、読影用語の上・中・下肺野が肺葉の上・中・下と完全に一致しないことがポイントです。
シルエットサイン
単純レントゲンは2次元の世界です。
陰影の奥行をとらえるために有用なサインがシルエットサインです。
この図では水を正常構造、円柱を陰影の原因構造物と考えてください。
左の図では水と円柱が接しておらず奥行レベルでは重ならない状態です。
これをレントゲンで撮ると水と円柱の境界は明瞭になります。
シルエットサインは陰性です。
逆に右の図では水と円柱が重なり、レントゲン撮影では境界不明瞭になります。
こちらがシルエットサイン陽性です。
つまり、本来見えているべき線に病変が隣接することで、線が消えてしまった状態をシルエットサイン陽性といいます。
レントゲンを見てみよう
前提として、無気肺ということは肺の容積が小さくなるので胸腔が陰圧になります。
その結果どの肺葉が無気肺になっても漏れなく横隔膜挙上の所見が見られます
右上葉無気肺
右第１弓との境界が不明瞭でシルエットサイン陽性です。
右上肺葉の下端は水平に近く、手前や奥に他の肺葉が重なっていないため無気肺の像が非常にわかりやすいです。
右中葉無気肺
かなりわかりにくい画像ですが・・・・
浸潤影と心右縁のシルエットサインは陽性で、浸潤影は前方にあると考えられます。
右下葉無気肺
浸潤影と横隔膜のシルエットサインは陽性、
浸潤影と右第2弓のシルエットは陰性なので、浸潤影は後方にあると考えられます。
左上葉無気肺
左肺の浸潤影はよく見ると大動脈や肺門部の陰影と境界がたどりにくなっています。
左上葉と右上葉では無気肺の像が著しく異なります
左下葉無気肺
一見すると左心拡大に見えますが・・
心拡大であれば横隔膜との境界が明瞭、シルエットサイン陰性のはずです。
これは虚脱した左下肺野が左心室と横隔膜に接しているため右第４弓、左横隔膜、浸潤影のシルエットサイン陽性になっているという所見です。
この記事のまとめ
- シルエットサインは2次元ワールドの単純レントゲンで奥行を知る手掛かり
- 境界不明瞭が陽性
- 無気肺は意外とわかりにくい。横隔膜挙上とシルエットサインで疑う
参考資料
https://www.jichi.ac.jp/hospital/top/jcmct/img/photograph_abc.pdf
医師なら見逃せない、小児科救急5つ
あ、救急部門にしんどそうな小児患者が現れた！！
自分は専門外だから正直見たくないのだが・・
なんてことを不安そうなお母さんに言うわけにもいかず・・
仕方がないから見るしかない・・・
見逃したら危ない疾患だけは見ておこう・・
って流れになりそうですね。
子供は大人と違って訴えが不明瞭な場合が多いので身体所見やバイタル、保護者から見てどうかという視点から緊急度を判断していくことになります。
今回の記事は見逃し厳禁の疾患とその小児特有の主訴という観点で書きたいと思います
見逃すとヤバい疾患のポイントは？
1.脱水
小児は成人よりも脱水に陥りやすいです。
主訴としては何となくぐったりとしていると母親が訴えることでしょうか。
入院が必要性は脱水の重症度と予想されるIN/OUTバランス、経口摂取の可否で判断します。
尿が出ていない、不機嫌なのに涙が出ていない、目が落ちくぼんでいるなどは重症判定で即入院です。
また重症でなくても経口摂取が出来ず、下痢嘔吐が続けば入院の適応になります。
逆に中等度でも経口摂取が可能でIN>OUTの見込みがあれば外来でもフォロー可能です。
軽症であれば家に帰っても大丈夫です。
ちなみに小児のルートキープは難しいので安易に点滴するとは言ってはいけないそうです。看護師さんにもご家族さんにも嫌われます。
2.肺炎
咳や呼吸困難以外に、肺の炎症が腹膜に及んで「腹痛」が主訴となる場合があります。
肺炎の除外のために熱がある患者には聴診をする必要があります。聴診ではcoarse cracles が聴取されるでしょう。
3.髄膜炎
「頭痛 + 発熱」を見たら髄膜炎を疑えということはよく言われます。
仰向けに寝かせて首を起こそうとすると痛がって首が曲がらない所見は有名ですね。
言葉をしゃべるようになった子供は頭が痛いと訴えます。
大泉門の閉じていない赤ちゃんであれば大泉門が膨隆します。
その他、「子供の足もとにおもちゃを置いても下を向かない」という所見があります。
首を曲げると頭が痛くなるので下を向かない、つまり髄膜刺激症状ですね。
ただし1歳未満では項部硬直をとっても、ベテラン小児科医で感度が75％程度といわれ
ているのであてにならないこともあります。
疑った時点で広域抗菌薬とCTからの髄液穿刺が必要になります。
髄膜炎の鑑別疾患としては熱性けいれんがありますが、それはまた別の機会に・・・
4.虫垂炎
小児の腹痛では常に「虫垂炎を否定できるか」が重要！！胃腸炎と診断した時点で負けです。
完全に否定できるまでは急性腹症疑いでアプローチする方が無難なようです。
「みぞおちが痛かったのに、右下腹部の痛みに変わってきた！！」
というのが典型的な経過ですが、子供の場合は正確に痛みを訴えてくれるとは限りません。
さらに発症してから虫垂が穿孔するまでが短いので緊急疾患、見逃すと大変です。
ある程度元気のある子ならジャンプさせると右下腹部の痛みを誘発することができるそうです。
ちなみに虫垂穿孔した場合は腸管壁の進展による内臓痛が消失し、代わりに内容物がダグラス窩に流入し直腸を刺激して下痢になることがあります。
5.腸重積
生後半年~２歳で好発します。
15~20分おきに激しい腹痛を訴えて泣きますが、痛みと痛みの間はケロッとしている場合が多いそうです。
ケロッとしている間は小児外科の先生でもわからないとか・・
確実なのは両親から見て普段と痛がり方が何となく違う、という訴えのようです。
疑ったら血便かどうかを見て、エコーでターゲットサインを確認します。
嘔吐いているのに下痢便が出ない、という所見も怪しいです。
こんな時は浣腸して血便かどうかを確認しましょう。
1回でも嘔吐があればうんこを見る、が鉄則です。
この記事のまとめ
子供は大人とは異なる訴え方をし、異なる所見を取ることがある！！
参考記事
医学書院／週刊医学界新聞(第2821号 2009年03月09日)
医学書院／週刊医学界新聞(第2850号 2009年10月12日)
下2つに医学書院の連載は大変勉強になります。おすすめです！！
絞扼性イレウスから患者を救え
なぞなぞ：セクシーな女性の体形はボンキュッボンだけど、イレウスになった腸の体形ってなーんだ？
こんばんは、マッチング締め切りにびびってるぬーみんです。
今更ビビっても仕方がないんですけどね。
今回も放射線科関係の記事です。
腹痛患者が現れた！！
研修医だけで当直しているときに腹痛の患者がやってきました。
55才女性、嘔吐があり腹部は膨満しています。ちなみにこの方は1か月前に子宮全摘術を行ったそうです。
イレウスっぽいですね。
(この年齢で腹痛って触れ込みで来ると考えることめっちゃあるやん、めんど)
まずどうしよう・・・
①問診 ②バイタル ③身体所見 ④血液検査
といったところでしょうか。
①では開腹歴があるのかが重要になります。中高年で開腹歴がないのにイレウスが疑われれば大腸癌の可能性が高くなります。
②でショック、③で腹膜刺激兆候や腸雑音低下、④でCK,LDHが上昇していれば緊急度が一気に上がります。
一通り診察を終えて危機的状況でないことがわかりました。
次は何しよう・・
画像検査に行く余裕があるので造影CTを取ることにしました。
http://www.jat-jrs.jp/journal/37-3/37-3osada.pdf
あーー、思った通りイレウスでしたね。
所見を見る前に腸管がどうなっているか見てみよう
http://www.jat-jrs.jp/journal/37-3/37-3osada.pdf
絞扼イレウスになるパターンはA.腸管や索状物への嵌頓 B.捻転 C.重積
が挙げられるが、大半はAの嵌頓だそうです。
この場合、closed loopが形成されます。
このclosed loopはCT上で「ボンボンキュッ」と「2つの爪」に見えます。(どんな体形やねんっ)
イレウスを3つの部分に分けます。
Ⅰ：狭窄の前。食物が通過できずに腸管が拡張する
Ⅲ：狭窄の後。食物が来ないので虚脱する
そして重要なのがⅡの部分です。
Ⅱ：静脈うっ滞→毛細血管破綻→出血性梗塞の経過で壊死が進んでいきます。
静脈がうっ滞することでclosed loopも腫脹し、腸管中の水分が内外に漏れることで腸管拡張や腹水を引き起こします。
2つの爪は索状物に挟まれた腸管の狭窄部です。
イレウスの所見は？
①腸管壁浮腫
②腸管内水分貯留
③静脈拡張
④血管壁造影不良
①~③は静脈うっ滞の段階、④は毛細血管破綻の段階の所見です。
さて、ここで最大の難問が襲い掛かります・・
ラスボス：『外科医を叩き起こすか問題』が現れた！！
外科医をたたき起こして緊急手術だと思う人ー(ﾟДﾟ)ﾉ
外科医は怖いから保存療法で頑張っても大丈夫だと思う人ー(ﾟДﾟ)ﾉ
造影CTで腸管血流が保たれているかを確認することができます。造影低下あれば血流が低下しているということですね。
どれぐらい血流が低下していたら手術に踏み切るべきなのか・・・・
このラスボス問題の答えですが、『血流の有無にかかわらず緊急手術が必要』です。
血流(+) → 残存できる腸を増やし機能温存が可能になる
血流(-) → 腸管壊死から敗血症に至るので問答無用で壊死部分を切除
どちらにしろ絞扼している状態で来たのなら患者を救う方法は手術しかありません。
この記事のまとめ
左房拡大所見
なぞなぞ：左っていうけど後ろにあって見にくいものってなーんだ？
by名無しのだれか
こんにちは、しばらくブログを書いていなかったぬーみんです。
今日は放射線科で習ったことについて書きたいと思います。
国試に出てくるレントゲン写真は典型的でわかりやすいものが多く病歴などにヒントが
ある場合が多いです。
例えば心拡大なら『ぶふぉっwww心胸郭比0.8ぐらいあるやん、心不全奴～ww』ってぐらい画像ですね。
しかし、心拡大には心臓が拡大しているようには見えないものもあります・・・
レントゲン所見は正常？
この胸部単純写真の所見はどうでしょうか。
一見すると著明な心拡大も認められず、肺野も異常なしと診断しそうになります。
心胸郭比で言えば0.6弱といったところでしょうか。
ところで、この画像はどのようなサイトから拾ってきたと思いますか？？
実は僧帽弁狭窄症のレントゲン読影のページからとってきました！！そう、MSがあるんですよ、この患者さん！！
LearningRadiology - mitral, stenosis, ms
所見を解説する前に解剖を思い出す
この所見を読むためには左心房の解剖を思い出す必要があります。
大動脈弓の高さ。気管は分岐していません。ピンクの部分が肺静脈です。
気管分岐部の高さです。有名な『人』方の肺動脈が見えてきました。
心臓の4区画が見える高さです。1つ前の図で気管分岐部があった下には何と左心房があります。
左心房、お前は裏に隠れていたのか・・・
左心房が拡大している人のCTを見てみよう
大きいですね～
重要なことは縦方向の拡大のみで横方向の拡大がなく、正面像からはとらえにくいということです。
だから心胸郭比の拡大がなかったのですね。
レントゲンで見える所見について考えよう
1.左第3弓の突出
上の写真の赤い矢印です。
これは左心房の左端が前の右心室より左に張り出しているのを見ています。
2.気管分岐角の開大
水色の矢印です。
上の図でも見た通り、左心房は心臓の一番裏側に位置し気管に接しています。
左心房が拡大すれば下から気管が押し上げられて気管分岐角が開大します
3.右第2弓内側のdouble shadow
黒の矢印と白の矢印を比べてみてください。
さらに拡大が進むと、発生の名残から左心房は右側に進出します。
この進出してきた左心房の影が右心房の陰影ラインの隣に見えるようになります。
臨床症状で疑うことはできないの？
心房細動や血栓性の疾患があれば疑うきっかけになるかもしれません。
逆に早期にMSを発見できれば心房細動から心原性脳梗塞という経過を防止できる点で非常に重要です。
この記事の内容をまとめると・・・
- 左心房は裏側に隠れている
- 単純レントゲンで左房拡大を疑うべき 所見は
- 左第3弓の突出
- 気管分岐角の開大
- 右第2弓の内側にdouble shadow
失神3羽カラス
こんにちは、久々更新です。
そろそろマッチングの願書提出があるのでびびっているぬーみんです。
ハイパーな病院がいいのか、そこそこの市中病院にするべきなのかを非常に迷っています。世の中に情報が溢れすぎていてつらい・・
さて今日は失神についてです。
てスライドを作りながら参考資料をあさっていたら聖路加の研修医の先生が作ったスライドを発見したのでこっちを見るほうがはるかに役に立つと思います(ぬーみんの存在意義(笑))
第2回 ｢一過性意識障害, 失神｣ from 清水 真人
神レベルにわかりやすいです！！神！！こんなものを作れる研修医になりたいです！！！
一過性意識障害をざっくり分類
まず意識障害の原因の根本を2つに大別すると
脳血流低下が原因の失神についてはかなりの鑑別疾患を上げることができます。鑑別疾患の中には予後に関わらない程度の現象から放置すれば予後不良なものまで幅広く含んでいます。高リスク失神を見逃さないことが重要！！
この2つの鑑別は上の神スライドに書いてあります。
循環動態の復習
見るべき要素は
- 有効循環血液量
- 肺のガス交換
- ヘモグロビンの量、機能
です。これらのうちの1つでも不足していると脳に十分な酸素を供給できなくなり失神の原因となります。
失神3羽カラス
失神と聞いて研修医が必ず鑑別に挙げられないといけない原因として失神3羽カラスというものがあります。
他に付け加えるなら薬剤性、低血糖も見逃してはいけません。
(薬剤性は中止することで再発することを防げるため、低血糖はブドウ糖投与で即座に意識状態が改善するため)
鑑別のコツ
①心原性ではないか・・・見逃したら死に至る可能性あり
器質性：弁膜症、心不全、心筋症、大動脈解離、心タンポナーデ、肺塞栓、SAHなど
- バイタルサイン(ABCD不安定なら心原性)
- 失神の時の状況
- 心疾患の既往、リスク
- 心雑音、心電図
②起立性低血圧ではないか
起立性低血圧：消化管出血、異所性妊娠、自律神経障害、薬剤性(αブロッカーなど)
- まず出血源がないかを考える。出血の原因となる薬剤にも注意
例)腰痛でNSAIDsを飲んで消化管出血、女性の月経についても問診
- 2分間仰臥位になってベースラインBP、HRを測定
- 最低2分間以上の立位でBP、HRを測定
③血管迷走神経反射ではないか
- 起立後5分後以降
- 感情ストレス、立位負荷(手術中にぶっ倒れる、とか)
- 意識消失前の腹部不快感、回復後の発汗など
鑑別とは関係ないことですが、特に高齢者では失神や意識消失を見たら転倒、外傷を疑うことが重要です。逆に転倒を主訴に来院した場合も背景に意識消失が隠れていないかを考える必要があります
失神⇔転倒
クソ記事でごめんなさい、しっかり勉強します・・・・
子宮頸がん検診に行ってきたよ(解説動画に)
今日は勇気を出してレディースクリニックに行ってきました。
以前から排卵期に不正出血を起こすことがあったのですが、最近になって排卵日のだいぶ前から出血することがあるので怖くなったというのが動機です。
ついでに子宮頚がん検診もお願いしました。24才になるのでそろそろ子宮頸がんを完全否定できない年齢になってきたので。
出血についてはおそらく排卵出血で、子宮頸がんはサーバリックスを打ったのでどちらも否定的ではあると思いますが、やはり専門家の客観的な意見を聞いて器質的疾患を除外してもらうことが大事ではないでしょうか。
午前11時。家の近くの○○レディースクリニックに着く。某大出身の先生で市中病院の産婦人科部長を務めてこられた年配の女医さんのクリニックだそうです。こんな主訴で来院して笑われはしないだろうかと心配しつつ入る。
受付で初診である旨を告げると問診表を渡される。基本情報、アレルギー、既往歴、薬剤歴はもちろん、性交歴、妊娠出産歴、流産歴、中絶歴、月経に関することなど産婦人科ならではの事項についても答える必要がある。
問診表を受付のお姉さんに渡してしばらくすると、先生に呼ばれる。
先生は本当におばあさんって感じの人で、なんだかとっつきにくそうな人だなあという第一印象をいだきました。主訴の確認をされて、少しの間雑談をするのかなあと思っていました。
が、なんとなんの説明もなく内診台に向かわされました
え、検査のICとかないの？？って感じです。
下着を脱いでまだ椅子のような状態の内診台に座ります。そしてなんの説明もなく台が上がっていきます。ひええええ～
頂上まで上がると、こんどは足が開いていきます。なにが怖いって足の不安定な部分で全身を支えているので落ちそうに感じることです。本当に高さが高いんですよ。膝のこともあるのでなおさらです。
でなんの説明もなく「器械入れますよー」と言われて膣部にクスコをかけられて、「外見上以上ありません」と言われて、なんの説明もなく「細胞取りますよー」「超音波の装置入れて子宮と卵巣を見ますよー」って言われて淡々と処置されました。
「力入ってるほうが痛いよー」とか言われるんですけど、そこまで説明がないと怖いのは当然だと思うんですけど！？
無事検査は終了して、超音波的にも異常はなく出血は排卵出血で間違いないことと細胞診の結果は1週間かかることを告げられて終了しました。
恐々門をたたいた産婦人科でしたが、検診はすぐに終わって思ったほど痛くもなかったです。費用は自治体の補助を受けられなかったので初診料検査料込で3500円ほどしてしまったのですが、たったこれで癌の早期発見につながるのならば女性は積極的に検診にいうべきだと思いました。
ぬーみんがよく読んでいるきゅーさんのブログがとても分かりやすいと思います。
あと、本当は産婦人科の先生と不妊の女性側の要因は事前にわかるのかという質問をしようと思っていたのですが、とても雑談をしてもらえそうな先生ではなさそうなのであきらめました。何となくしゃべりにくい雰囲気というか。
患者さんに信頼されるには当たり前だけど、最低限わかりやすく検査のことや治療のことを説明してオープンな態度をとることが必要ですよね。反面教師みたいな先生でした。
